Обращение,
поступившее на «телефон доверия»
государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения                                  «Свердловский областной медицинский колледж»

Дата, время:
___________________________________________________________________________
указывается дата, время поступления сообщения на «телефон доверия»
(число, месяц, год, час., мин.)
Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
указывается Ф.И.О. абонента, название организации
___________________________________________________________________________
либо делается запись о том, что абонент Ф.И.О. не сообщил

Место проживания:
___________________________________________________________________________
указывается адрес, который сообщил абонент:
___________________________________________________________________________
почтовый индекс, республика, область, район, населенный пункт,
название улицы, дом, корпус, квартира
___________________________________________________________________________
либо делается запись о том, что абонент адрес не сообщил
Контактный телефон:
___________________________________________________________________________
номер телефона, с которого звонил и/или который сообщил абонент,
___________________________________________________________________________
либо делается запись о том, что телефон не определился
и/или абонент номер телефона не сообщил

Содержание обращения: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Обращение принял: _________________________________________________________
должность, фамилия и инициалы, подпись лица, принявшего сообщение